O Programa de saúde eficazes, sob os auspícios da Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ) foi lançado em 2005 com o objetivo de fornecer evidências válidas sobre a eficácia comparativa das intervenções de saúde diferentes. Em abril de 2011 AHRQ lançado terapias para crianças com Perturbações do Espectro do Autismo:. Número análise comparativa Eficácia 26, que foi desenvolvido pelo Centro de Prática Baseada em Evidências Vanderbilt [1] Três revisões sistemáticas desenvolvidas em conjunto com esta pesquisa e focalizando nas terapias específicas para o autismo transtornos do espectro (ASD) foram publicados no mesmo dia em Pediatria. [2-4] Laurie Scudder, DNP, NP, de Medscape entrevistou Jeremy Veenstra-VanderWeele, MD, Professor Assistente de Psiquiatria, Pediatria e Farmacologia e diretor, Autism Treatment Resistente Clínica consulta no Instituto de Tratamento e Pesquisa de Transtornos do Espectro do Autismo, Vanderbilt Kennedy Center for Research on Human Development, Nashville, Tennessee, e um autor de todos estes trabalhos sobre esta pesquisa.
Medscape: Dr. Veenstra-VanderWeele, você pode descrever brevemente o impulso para a decisão AHRQ para realizar um estudo sobre ASDs neste momento?Dr. Veenstra-VanderWeele: Há um monte de informações sobre tratamentos de autismo. Esta informação é de um grande número de fontes. Famílias obter informações dos fornecedores, na Internet, e de boca em boca. Um número de estudos têm sido publicados, e embora cada estudo individual pode olhar esperançoso, é importante para colocar todos os dados em conjunto de modo a compreender como forte, ou não, a evidência é para cada tratamento.
Os objetivos foram oferecer às famílias com uma sensação de que a evidência parece, para proporcionar aos médicos com uma base de dados para usar em aconselhar as famílias, e para fornecer um modelo para onde é necessária mais investigação.
Farmacoterapia para ASDsMedscape: A pesquisa amplamente classificados como comportamentais e tratamento médico. A discussão de tratamentos médicos focados principalmente em antipsicóticos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e estimulantes e outros medicamentos para a hiperatividade. Embora esta seja claramente uma gama muito grande de agentes, as conclusões de todo o espectro foi de que não eram insuficientes, e por vezes contraditórias, os dados em relação à eficácia para a maioria destes tratamentos. A exceção foi a antipsicóticos risperidona e aripiprazol, que foram encontrados para ter benefícios na mitigação alguns comportamentos desafiadores, incluindo hiperatividade, abandono, e comportamento repetitivo - embora à custa de efeitos colaterais significativos. Você pode falar um pouco mais sobre esses agentes e qualquer papel que deve desempenhar na gestão?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Parte do que acontece na literatura médica é que os melhores dados geralmente correspondem aos tratamentos que são mais novos. Os antipsicóticos atípicos, incluindo risperidona e aripiprazol, foram estudadas em grande parte pelas companhias farmacêuticas ou com financiamento pelas empresas que pertencem as patentes para os medicamentos. É fácil entender por que pode haver mais evidências existem, em parte porque eles foram mais estudados.A prova é bastante apoio de seu benefício para os sintomas específicos, notadamente o que é definido como a "irritabilidade", que não é um sintoma central da CIA. Irritabilidade, na verdade corresponde a uma subescala da Lista de verificação comportamento aberrante, que inclui itens que medem mudanças na agressão humor, agitação, e auto-agressão. Quando os médicos e as famílias ouvir a irritabilidade prazo, é importante que eles percebam que este refere-se a irritabilidade, agitação e agressividade. Para os sintomas estes medicamentos são bastante eficazes, resultando numa melhoria dramática em muitos indivíduos com TEA.
Infelizmente, os efeitos colaterais são bastante significativo. Os efeitos secundários mais comuns incluem sedação e ganho de peso. Com esse ganho de peso, é claro, vem o risco de diabetes, hipertensão, e tudo o que ocorre com a obesidade. Para lhe dar uma noção do ganho de peso, algumas das crianças nestes estudos ganharam cerca de 10% do seu peso corporal em apenas 2 meses. Isso é muito extremo, e se isso seria levado adiante, seria, obviamente, ter um impacto sobre a saúde.Por causa disso e os distúrbios do movimento que também pode ocorrer, estes medicamentos devem ser reservados para casos em que alguém está em risco de agressão ou auto-agressão ou quando os indivíduos são muito deficientes para esses comportamentos.Medscape: Embora os dados não foram conclusivos em relação à utilidade de estimulantes em gestão de sintomas de hiperatividade, que existem circunstâncias em que esses agentes devem ser considerados?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Um dos pontos finos no diagnóstico de ASD e co-ocorrem condições é que o nosso actual Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV) só permite um diagnóstico de autismo ou de um diagnóstico de atenção -deficit/hyperactivity (TDAH), mas não ambos. Portanto, se você tem autismo e hiperatividade e impulsividade significativa, você recebe um diagnóstico de autismo, mas muitas vezes você precisa de tratamento para hiperatividade e impulsividade.
Isso complica avaliar quais os medicamentos podem ser úteis e significa que os medicamentos que têm sido estudadas extensivamente para o TDAH podem ou não ser apropriado para alguém com autismo porque alguém com autismo não teriam sido incluídos nos estudos. Um monte de médicos têm vindo a utilizar estes medicamentos em crianças com autismo e co-ocorrência de hiperatividade, impulsividade e desatenção por um longo tempo, mas há muito poucos dados. Não há um estudo bem controlado, em que o metilfenidato foi usado em uma população de crianças com ASD e co-ocorrência de hiperatividade. Esse estudo foi favorável, mas é só estudo 1, e assim realmente não há dados suficientes para estar confiante.
A próxima versão do DSM, o DSM-V, quase certamente irá permitir o diagnóstico de TDAH no contexto da CIA. Isso irá, é claro, para permitir que o exame da questão de saber se estes medicamentos têm evidência para apoiar a sua utilização no contexto da estes diagnósticos comórbidos.
Medscape: Dados em conta a eficácia dos ISRSs foi também foram inconsistentes. Novamente, existem subgrupos de crianças para as quais você consideraria iniciar um desses agentes?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Aqui, novamente, a complexidade é de cerca de sintomas principais comorbidades vs. Um dos domínios de sintomas centrais da CIA é interesses restritos e comportamentos repetitivos. Esse comportamento repetitivo pode variar de simples comportamentos repetitivos, semelhantes a tiques motores ou vocais, bastante complexos comportamentos repetitivos, semelhante ao transtorno obsessivo-compulsivo. Por causa da semelhança com transtorno obsessivo-compulsivo, as pessoas têm vindo a utilizar estes medicamentos durante anos na crença de que eles iriam ajudar com os sintomas semelhantes em crianças com autismo.
Nós ainda não sabemos a resposta a essa pergunta. O maior estudo de um ISRS em ASDs englobados todos os comportamentos simples e complexas repetitivas juntos como um grupo. Não parecia haver qualquer benefício da SSRIs para comportamentos repetitivos na análise global. De interesse, eles observaram algum benefício para o subdomínio a irritabilidade do Checklist comportamento aberrante. No entanto, essa foi uma medida secundária, e embora tenha sido estatisticamente significativa por si só, não se sustenta quando você considerar todas as diferentes medidas que foram considerados no estudo.
Neste ponto, não temos dados suficientes para avaliar se estes medicamentos são úteis para alguma coisa em ASDs. Você pode ter as crianças que têm autismo e um diagnóstico de comorbidade de transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno de ansiedade de separação, que são doenças de que há evidências de bom para os ISRS. Será que você vê a mesma resposta em uma criança que tem autismo e 1 destes diagnósticos comórbidos? Para isso, precisamos de mais dados.
Medscape: Existem agentes no horizonte que têm utilidade potencial na gestão dos sintomas ASD?Dr. Veenstra-VanderWeele: Vários medicamentos estão em estudo. É demasiado cedo para avaliar qual deles pode acabar sendo útil. Eu acredito que existem 2 abordagens básicas para o desenvolvimento de novos dados. A primeira abordagem inclui medicamentos que estão actualmente disponíveis para o tratamento de outras desordens. Exemplos de que estariam em curso estudos de memantina, o acamprosato, e alguns dos medicamentos que estão incluídos no relatório, mas atualmente não temos dados suficientes para julgar se eles são eficazes.
A outra abordagem é tentar desenvolver uma compreensão real do que está acontecendo no cérebro em ASD e então utilizar essa informação para gerar tratamentos que não são apenas adaptadas de outra doença, mas são especificamente orientadas para o autismo. Um exemplo disso são os estudos em curso de oxitocina em crianças com TEA, não sabemos se esse tratamento pode ter algum benefício ou sobre os possíveis efeitos adversos.
Outro exemplo seriam os esforços em curso para desenvolver medicamentos para atingir as anormalidades cerebrais que foram identificados na síndrome do X frágil. Um número de estudos estão sob forma de atingir a via mGluR5 na síndrome de X frágil. Este caminho pode estar envolvido em outras crianças com autismo que podem também beneficiar deste tipo de tratamento. Novamente, os dados ainda não estamos lá para avaliar se esses medicamentos vão ser úteis, mas os dados dos modelos de mouse são favoráveis à ideia.
Medscape: Existe algum papel para o prestador de cuidados de saúde primários na prestação da farmacoterapia, ou deveria utilizar destas opções ser limitado a apenas as crianças com os sintomas mais graves, que são gerenciados em um ambiente especialidade?Dr. Veenstra-VanderWeele: De modo geral, os antipsicóticos atípicos são medicamentos que devem ser prescritos por um especialista em autismo, seja ele um psiquiatra infantil, neurologista pediátrico, ou pediatra de desenvolvimento. Alguns pediatras se tornar bastante perito em tratamento de autismo, mas a mensagem é que isto deve ser feito por alguém que tem a chance de comparar esta criança com filhos anteriores que eles viram com autismo.
No caso dos SSRIs, há dados suficientes que mostram efeitos adversos, principalmente uma síndrome que inclui a ativação de sono, o aumento da energia e agitação que os prestadores de cuidados primários devem abster-se de prescrever os medicamentos para crianças com autismo. Isso não significa que eles não são úteis, mas provavelmente deve ser prescrito apenas por pessoas que vêem mais crianças com ASD.
No que diz respeito ao tratamento de hiperatividade, impulsividade e desatenção em crianças com TEA, o tratamento pode ser bastante semelhante ao tratamento do TDAH em uma faixa etária semelhante, embora os dados são incompletos. Nós não estamos lá ainda, mas não seria razoável para os médicos de cuidados primários de usar sua típica abordagem para o tratamento de ADHD em crianças com TEA, desde que essas crianças realmente preenchem os critérios para TDAH.Ao mesmo tempo, acho que os prestadores de cuidados primários mais vai querer usar a consulta para obter mais informações e orientação.Medscape: A pesquisa de forma conclusiva indicou que não havia nenhum benefício da utilização de secretina no tratamento de sintomas de TEA. Esta foi mais fortemente do que as recomendações formuladas em relação a outros agentes. Esta não é uma nova recomendação e repete uma conclusão a partir de uma revisão Cochrane 2005. [5] Você considera que o caso seja fechado em relação a secretina?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Sim, não há razão para usar secretina para o tratamento de crianças com ASD.Estratégias de comportamento e desenvolvimento das ASDsMedscape: Uma das áreas mais extensas analisados na pesquisa é a de intervenções comportamentais e de desenvolvimento em crianças muito jovens. As conclusões foram, em geral de que os dados em torno destas terapias eram insuficientes e um pouco inconsistente. Estudos foram muitas vezes pequenos, nonblinded, carecia de um grupo de comparação, e não para controlar variáveis de confusão. No entanto, o relatório enfatizou que, em populações selecionadas de crianças, algumas terapias como a terapia cognitivo-comportamental e treinamento de habilidades sociais têm sido associados a resultados positivos. No entanto, muitas dessas crianças, em todas as metodologias, não parecem ter grandes melhorias no funcionamento social ou cognitiva, e os ganhos que ocorreram foram muitas vezes limitado às crianças mais alto funcionamento e não se mantiveram. Embora este seja um corpo enorme e heterogêneo de pesquisa, algumas conclusões podem ser tiradas globais para ajudar os prestadores de cuidados de saúde primários para ajudar a direcionar as famílias a as terapias mais adequadas? Há algum dano potencial nestas estratégias?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Esta é uma área difícil. Os dados para os primeiros intensivos intervenções comportamentais são insuficientes para fornecer orientações sobre a forma como os grandes efeitos são, quais as terapias específicas são úteis, que as crianças específicas são mais susceptíveis de beneficiar, e assim por diante. No entanto, a evidência para intensiva precoce intervenções comportamentais (EIBI) é mais forte do que a evidência para qualquer outra intervenção que podem abordar tanto os sintomas principais ou resultados cognitivos de crianças com ASD.Estas são as terapias para o qual a maioria dos médicos têm mais esperança. Infelizmente, nós ainda não temos dados suficientes para ter muita confiança. No entanto, com mais pesquisas, nós vamos ter uma noção mais clara dos efeitos. Se você olhar para todos os primeiros intensivos intervenções comportamentais em conjunto, incluindo a metodologia e os primeiros Lovass Iniciar Modelo Denver, eu diria que não há evidências de que há um efeito, mas não há especificidade muito. Se eu fosse um pai de uma criança com TEA, eu provavelmente perseguir um desses tratamentos. Isso porque eles olhar esperançoso, embora sem dados completos, e porque o risco de dano parece menor do que o risco com um medicamento - e que tem de contar para alguma coisa.
Infelizmente, estes tratamentos são muito caros e muito demorada. Se prosseguir um destes tratamentos significa que as famílias não podem atender a suas necessidades básicas ou não funcionar como uma família, o que significa que eles simplesmente não têm tempo para gastar com o outro ou que leva ao estresse familiar intransponível, em seguida, estes tratamentos podem levar a mal sob a forma de stress. Caso contrário, o risco de dano é muito baixo.
Medscape: Treinamento de pais foi incluída neste conjunto de terapias comportamentais e educacionais. Dados aqui, também, eram inconsistentes. Novamente, existem generalidades no que diz respeito à formação dos pais que podem ser tiradas? Há algum dano potencial a mais bem educar os pais para gerir estas crianças?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Novamente, não temos dados suficientes para fornecer orientação sobre se o treinamento dos pais, em geral, é útil, e que treinamentos específicos dos pais pode ser mais útil, se houver. Os estudos individuais têm apoiado esta abordagem, mas as famílias são deixadas pesando riscos e benefícios potenciais. Formação que utiliza o modelo EIBI faz sentido intuitivo, mas não temos dados para dizer que necessariamente funciona.
Eu não acho que há um monte de risco para o mal, exceto dentro de famílias que se destacam para além do seu ponto de ruptura por causa de todas as intervenções que estão tentando colocar no lugar. Como médico, eu vejo algumas famílias que estão a tentar fazer tudo, e isso significa tentar cada tratamento único que ouvem falar porque querem ver as coisas ficam melhor para seu filho. Como resultado, a família está perto do ponto de ruptura, e eu acho que isso é um risco real. Isso é algo que os prestadores de cuidados de saúde primários podem ajudar as famílias para ver. Escolhendo um par de intervenções e fazê-los com o melhor de suas habilidades faz sentido, mas tentando perseguir tudo raramente é a abordagem correta.
Medscape: Os pesquisadores concluíram com um apelo aos profissionais, médicos e comportamentais, para o desenvolvimento de consistentes e reprodutíveis, medidas objetivas de desfecho. Igualmente preocupante é a necessidade de melhor caracterizar as crianças matriculadas em ensaios, a fim de determinar as melhores estratégias para as crianças ao longo de todo o espectro. Será que o DSM-V tornar o processo de categorização de crianças mais claro?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Honestamente, eu não acho que o DSM-V vai para simplificar pesquisa de tratamento. Eu acho que o DSM-V é um passo importante para a frente, mas o que realmente melhora a pesquisa de tratamento é o uso de diagnóstico muito cuidadoso e categorização dos participantes do estudo individuais. Uma das coisas que já aconteceram, e não apenas na área do autismo, mas em toda a literatura médica e tratamento é que um único estudo vai mostrar resultados muito esperançosos, e as pessoas vão concluir que o tratamento funciona e não precisa ser estudado novamente em que mesma maneira. No entanto, precisamos de replicação e, portanto, os estudos individuais que são bastante esperançoso não nos levam a evidências claras que um tratamento funciona de forma consistente, não apenas em um único estudo, mas entre as equipes de tratamento, sites e grupos de pacientes. Isso é preocupante e parte do que aconteceu com a literatura de intervenção comportamental intensiva e precoce. As pessoas vêm para o encerramento prematuro.Isto é semelhante ao que aconteceu com os transplantes de células-tronco de câncer de mama. Muitas mulheres, inclusive minha mãe, foram submetidos a transplantes de células-tronco para o pensamento câncer de mama que isso funcionou. Isso ocorre porque bem-intencionados médicos e famílias que procuram ajuda pensei que isso ia fazer a diferença. Isto conduziu a incorporação desta terapia em uso generalizado antes de ter sido completamente estudado.
Alguns dos estudos que estão sendo realizados no autismo agora estão a afinar o que achamos que já funciona. Nós não estamos prontos para isso ainda. Precisamos voltar e estudar mais cuidadosamente se algum desses tratamentos funcionam e que beneficiam crianças. Encontrar agências querem financiar coisas novas, e que faz sentido. Apesar de acreditarmos que o tratamento atual é insuficiente, precisamos ter cuidado para financiar a replicação dos resultados melhores que estão lá fora.
Medscape: Em sua prática, o que você oferecer essas famílias como primeiras opções?Dr. Veenstra-VanderWeele: É muito dependente da criança e sintomas específicos da criança. Para a média das crianças com TEA, que é menos de 5 anos de idade, eu provavelmente iria perseguir intervenção comportamental intensiva precoce para o melhor de minha capacidade. Também gostaria de prosseguir o tratamento específico de qualquer problema de fala que a criança pode ter para melhorar a comunicação com a palavra falada ou a utilização de estratégias de comunicação alternativas, tais como cartões de imagem ou um sistema de comunicação baseado em computador. Há um monte de opções lá fora. Eu acho que a melhor abordagem é tratar das dificuldades específicas, sabendo que os dados não são fortes o suficiente para ser totalmente confiante. As intervenções devem ser escolhidos de que têm a melhor evidência de benefício e menos chance de dano.
A melhor coisa que uma família pode fazer é encontrar um médico e / ou um psicólogo para trabalhar com quem vai explicar os dados e os benefícios e riscos potenciais de cada um dos tratamentos. Isso permite que as famílias fazem julgamentos para si com a orientação de um médico, informado e responsável. Eu acho que isso é o que as famílias estão procurando em um médico: alguém que conhece os dados e compartilha os dados com as famílias.Medscape: Você tem alguma idéia de conclusão para os leitores sobre os cuidados dessa população crescente de crianças?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Um dos pontos importantes para sair desta pesquisa é o reconhecimento de que os dados não são assim tão forte para a maioria dos tratamentos. Se uma família com uma criança com ASD é ver um médico que promete que um tratamento que vai fazer um enorme impacto, impedindo o casal de achados específicos que abrangidos pelo estudo, que é médico overpromising. A família precisa ter muito cuidado para encontrar alguém que esteja disposto a rever os dados reais por trás de diferentes tratamentos.Há uma série de bem-intencionados médicos por aí que são guiados por seus corações e nem sempre pelos dados. Muitos deles são pessoas muito boas. No entanto, se os familiares estão tentando tomar uma decisão sobre o que fazer para seu filho, eles merecem saber os dados, não apenas espero que o atrás de uma recomendação.
fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/741724_2
Medscape: Dr. Veenstra-VanderWeele, você pode descrever brevemente o impulso para a decisão AHRQ para realizar um estudo sobre ASDs neste momento?Dr. Veenstra-VanderWeele: Há um monte de informações sobre tratamentos de autismo. Esta informação é de um grande número de fontes. Famílias obter informações dos fornecedores, na Internet, e de boca em boca. Um número de estudos têm sido publicados, e embora cada estudo individual pode olhar esperançoso, é importante para colocar todos os dados em conjunto de modo a compreender como forte, ou não, a evidência é para cada tratamento.
Os objetivos foram oferecer às famílias com uma sensação de que a evidência parece, para proporcionar aos médicos com uma base de dados para usar em aconselhar as famílias, e para fornecer um modelo para onde é necessária mais investigação.
Farmacoterapia para ASDsMedscape: A pesquisa amplamente classificados como comportamentais e tratamento médico. A discussão de tratamentos médicos focados principalmente em antipsicóticos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e estimulantes e outros medicamentos para a hiperatividade. Embora esta seja claramente uma gama muito grande de agentes, as conclusões de todo o espectro foi de que não eram insuficientes, e por vezes contraditórias, os dados em relação à eficácia para a maioria destes tratamentos. A exceção foi a antipsicóticos risperidona e aripiprazol, que foram encontrados para ter benefícios na mitigação alguns comportamentos desafiadores, incluindo hiperatividade, abandono, e comportamento repetitivo - embora à custa de efeitos colaterais significativos. Você pode falar um pouco mais sobre esses agentes e qualquer papel que deve desempenhar na gestão?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Parte do que acontece na literatura médica é que os melhores dados geralmente correspondem aos tratamentos que são mais novos. Os antipsicóticos atípicos, incluindo risperidona e aripiprazol, foram estudadas em grande parte pelas companhias farmacêuticas ou com financiamento pelas empresas que pertencem as patentes para os medicamentos. É fácil entender por que pode haver mais evidências existem, em parte porque eles foram mais estudados.A prova é bastante apoio de seu benefício para os sintomas específicos, notadamente o que é definido como a "irritabilidade", que não é um sintoma central da CIA. Irritabilidade, na verdade corresponde a uma subescala da Lista de verificação comportamento aberrante, que inclui itens que medem mudanças na agressão humor, agitação, e auto-agressão. Quando os médicos e as famílias ouvir a irritabilidade prazo, é importante que eles percebam que este refere-se a irritabilidade, agitação e agressividade. Para os sintomas estes medicamentos são bastante eficazes, resultando numa melhoria dramática em muitos indivíduos com TEA.
Infelizmente, os efeitos colaterais são bastante significativo. Os efeitos secundários mais comuns incluem sedação e ganho de peso. Com esse ganho de peso, é claro, vem o risco de diabetes, hipertensão, e tudo o que ocorre com a obesidade. Para lhe dar uma noção do ganho de peso, algumas das crianças nestes estudos ganharam cerca de 10% do seu peso corporal em apenas 2 meses. Isso é muito extremo, e se isso seria levado adiante, seria, obviamente, ter um impacto sobre a saúde.Por causa disso e os distúrbios do movimento que também pode ocorrer, estes medicamentos devem ser reservados para casos em que alguém está em risco de agressão ou auto-agressão ou quando os indivíduos são muito deficientes para esses comportamentos.Medscape: Embora os dados não foram conclusivos em relação à utilidade de estimulantes em gestão de sintomas de hiperatividade, que existem circunstâncias em que esses agentes devem ser considerados?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Um dos pontos finos no diagnóstico de ASD e co-ocorrem condições é que o nosso actual Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV) só permite um diagnóstico de autismo ou de um diagnóstico de atenção -deficit/hyperactivity (TDAH), mas não ambos. Portanto, se você tem autismo e hiperatividade e impulsividade significativa, você recebe um diagnóstico de autismo, mas muitas vezes você precisa de tratamento para hiperatividade e impulsividade.
Isso complica avaliar quais os medicamentos podem ser úteis e significa que os medicamentos que têm sido estudadas extensivamente para o TDAH podem ou não ser apropriado para alguém com autismo porque alguém com autismo não teriam sido incluídos nos estudos. Um monte de médicos têm vindo a utilizar estes medicamentos em crianças com autismo e co-ocorrência de hiperatividade, impulsividade e desatenção por um longo tempo, mas há muito poucos dados. Não há um estudo bem controlado, em que o metilfenidato foi usado em uma população de crianças com ASD e co-ocorrência de hiperatividade. Esse estudo foi favorável, mas é só estudo 1, e assim realmente não há dados suficientes para estar confiante.
A próxima versão do DSM, o DSM-V, quase certamente irá permitir o diagnóstico de TDAH no contexto da CIA. Isso irá, é claro, para permitir que o exame da questão de saber se estes medicamentos têm evidência para apoiar a sua utilização no contexto da estes diagnósticos comórbidos.
Medscape: Dados em conta a eficácia dos ISRSs foi também foram inconsistentes. Novamente, existem subgrupos de crianças para as quais você consideraria iniciar um desses agentes?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Aqui, novamente, a complexidade é de cerca de sintomas principais comorbidades vs. Um dos domínios de sintomas centrais da CIA é interesses restritos e comportamentos repetitivos. Esse comportamento repetitivo pode variar de simples comportamentos repetitivos, semelhantes a tiques motores ou vocais, bastante complexos comportamentos repetitivos, semelhante ao transtorno obsessivo-compulsivo. Por causa da semelhança com transtorno obsessivo-compulsivo, as pessoas têm vindo a utilizar estes medicamentos durante anos na crença de que eles iriam ajudar com os sintomas semelhantes em crianças com autismo.
Nós ainda não sabemos a resposta a essa pergunta. O maior estudo de um ISRS em ASDs englobados todos os comportamentos simples e complexas repetitivas juntos como um grupo. Não parecia haver qualquer benefício da SSRIs para comportamentos repetitivos na análise global. De interesse, eles observaram algum benefício para o subdomínio a irritabilidade do Checklist comportamento aberrante. No entanto, essa foi uma medida secundária, e embora tenha sido estatisticamente significativa por si só, não se sustenta quando você considerar todas as diferentes medidas que foram considerados no estudo.
Neste ponto, não temos dados suficientes para avaliar se estes medicamentos são úteis para alguma coisa em ASDs. Você pode ter as crianças que têm autismo e um diagnóstico de comorbidade de transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno de ansiedade de separação, que são doenças de que há evidências de bom para os ISRS. Será que você vê a mesma resposta em uma criança que tem autismo e 1 destes diagnósticos comórbidos? Para isso, precisamos de mais dados.
Medscape: Existem agentes no horizonte que têm utilidade potencial na gestão dos sintomas ASD?Dr. Veenstra-VanderWeele: Vários medicamentos estão em estudo. É demasiado cedo para avaliar qual deles pode acabar sendo útil. Eu acredito que existem 2 abordagens básicas para o desenvolvimento de novos dados. A primeira abordagem inclui medicamentos que estão actualmente disponíveis para o tratamento de outras desordens. Exemplos de que estariam em curso estudos de memantina, o acamprosato, e alguns dos medicamentos que estão incluídos no relatório, mas atualmente não temos dados suficientes para julgar se eles são eficazes.
A outra abordagem é tentar desenvolver uma compreensão real do que está acontecendo no cérebro em ASD e então utilizar essa informação para gerar tratamentos que não são apenas adaptadas de outra doença, mas são especificamente orientadas para o autismo. Um exemplo disso são os estudos em curso de oxitocina em crianças com TEA, não sabemos se esse tratamento pode ter algum benefício ou sobre os possíveis efeitos adversos.
Outro exemplo seriam os esforços em curso para desenvolver medicamentos para atingir as anormalidades cerebrais que foram identificados na síndrome do X frágil. Um número de estudos estão sob forma de atingir a via mGluR5 na síndrome de X frágil. Este caminho pode estar envolvido em outras crianças com autismo que podem também beneficiar deste tipo de tratamento. Novamente, os dados ainda não estamos lá para avaliar se esses medicamentos vão ser úteis, mas os dados dos modelos de mouse são favoráveis à ideia.
Medscape: Existe algum papel para o prestador de cuidados de saúde primários na prestação da farmacoterapia, ou deveria utilizar destas opções ser limitado a apenas as crianças com os sintomas mais graves, que são gerenciados em um ambiente especialidade?Dr. Veenstra-VanderWeele: De modo geral, os antipsicóticos atípicos são medicamentos que devem ser prescritos por um especialista em autismo, seja ele um psiquiatra infantil, neurologista pediátrico, ou pediatra de desenvolvimento. Alguns pediatras se tornar bastante perito em tratamento de autismo, mas a mensagem é que isto deve ser feito por alguém que tem a chance de comparar esta criança com filhos anteriores que eles viram com autismo.
No caso dos SSRIs, há dados suficientes que mostram efeitos adversos, principalmente uma síndrome que inclui a ativação de sono, o aumento da energia e agitação que os prestadores de cuidados primários devem abster-se de prescrever os medicamentos para crianças com autismo. Isso não significa que eles não são úteis, mas provavelmente deve ser prescrito apenas por pessoas que vêem mais crianças com ASD.
No que diz respeito ao tratamento de hiperatividade, impulsividade e desatenção em crianças com TEA, o tratamento pode ser bastante semelhante ao tratamento do TDAH em uma faixa etária semelhante, embora os dados são incompletos. Nós não estamos lá ainda, mas não seria razoável para os médicos de cuidados primários de usar sua típica abordagem para o tratamento de ADHD em crianças com TEA, desde que essas crianças realmente preenchem os critérios para TDAH.Ao mesmo tempo, acho que os prestadores de cuidados primários mais vai querer usar a consulta para obter mais informações e orientação.Medscape: A pesquisa de forma conclusiva indicou que não havia nenhum benefício da utilização de secretina no tratamento de sintomas de TEA. Esta foi mais fortemente do que as recomendações formuladas em relação a outros agentes. Esta não é uma nova recomendação e repete uma conclusão a partir de uma revisão Cochrane 2005. [5] Você considera que o caso seja fechado em relação a secretina?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Sim, não há razão para usar secretina para o tratamento de crianças com ASD.Estratégias de comportamento e desenvolvimento das ASDsMedscape: Uma das áreas mais extensas analisados na pesquisa é a de intervenções comportamentais e de desenvolvimento em crianças muito jovens. As conclusões foram, em geral de que os dados em torno destas terapias eram insuficientes e um pouco inconsistente. Estudos foram muitas vezes pequenos, nonblinded, carecia de um grupo de comparação, e não para controlar variáveis de confusão. No entanto, o relatório enfatizou que, em populações selecionadas de crianças, algumas terapias como a terapia cognitivo-comportamental e treinamento de habilidades sociais têm sido associados a resultados positivos. No entanto, muitas dessas crianças, em todas as metodologias, não parecem ter grandes melhorias no funcionamento social ou cognitiva, e os ganhos que ocorreram foram muitas vezes limitado às crianças mais alto funcionamento e não se mantiveram. Embora este seja um corpo enorme e heterogêneo de pesquisa, algumas conclusões podem ser tiradas globais para ajudar os prestadores de cuidados de saúde primários para ajudar a direcionar as famílias a as terapias mais adequadas? Há algum dano potencial nestas estratégias?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Esta é uma área difícil. Os dados para os primeiros intensivos intervenções comportamentais são insuficientes para fornecer orientações sobre a forma como os grandes efeitos são, quais as terapias específicas são úteis, que as crianças específicas são mais susceptíveis de beneficiar, e assim por diante. No entanto, a evidência para intensiva precoce intervenções comportamentais (EIBI) é mais forte do que a evidência para qualquer outra intervenção que podem abordar tanto os sintomas principais ou resultados cognitivos de crianças com ASD.Estas são as terapias para o qual a maioria dos médicos têm mais esperança. Infelizmente, nós ainda não temos dados suficientes para ter muita confiança. No entanto, com mais pesquisas, nós vamos ter uma noção mais clara dos efeitos. Se você olhar para todos os primeiros intensivos intervenções comportamentais em conjunto, incluindo a metodologia e os primeiros Lovass Iniciar Modelo Denver, eu diria que não há evidências de que há um efeito, mas não há especificidade muito. Se eu fosse um pai de uma criança com TEA, eu provavelmente perseguir um desses tratamentos. Isso porque eles olhar esperançoso, embora sem dados completos, e porque o risco de dano parece menor do que o risco com um medicamento - e que tem de contar para alguma coisa.
Infelizmente, estes tratamentos são muito caros e muito demorada. Se prosseguir um destes tratamentos significa que as famílias não podem atender a suas necessidades básicas ou não funcionar como uma família, o que significa que eles simplesmente não têm tempo para gastar com o outro ou que leva ao estresse familiar intransponível, em seguida, estes tratamentos podem levar a mal sob a forma de stress. Caso contrário, o risco de dano é muito baixo.
Medscape: Treinamento de pais foi incluída neste conjunto de terapias comportamentais e educacionais. Dados aqui, também, eram inconsistentes. Novamente, existem generalidades no que diz respeito à formação dos pais que podem ser tiradas? Há algum dano potencial a mais bem educar os pais para gerir estas crianças?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Novamente, não temos dados suficientes para fornecer orientação sobre se o treinamento dos pais, em geral, é útil, e que treinamentos específicos dos pais pode ser mais útil, se houver. Os estudos individuais têm apoiado esta abordagem, mas as famílias são deixadas pesando riscos e benefícios potenciais. Formação que utiliza o modelo EIBI faz sentido intuitivo, mas não temos dados para dizer que necessariamente funciona.
Eu não acho que há um monte de risco para o mal, exceto dentro de famílias que se destacam para além do seu ponto de ruptura por causa de todas as intervenções que estão tentando colocar no lugar. Como médico, eu vejo algumas famílias que estão a tentar fazer tudo, e isso significa tentar cada tratamento único que ouvem falar porque querem ver as coisas ficam melhor para seu filho. Como resultado, a família está perto do ponto de ruptura, e eu acho que isso é um risco real. Isso é algo que os prestadores de cuidados de saúde primários podem ajudar as famílias para ver. Escolhendo um par de intervenções e fazê-los com o melhor de suas habilidades faz sentido, mas tentando perseguir tudo raramente é a abordagem correta.
Medscape: Os pesquisadores concluíram com um apelo aos profissionais, médicos e comportamentais, para o desenvolvimento de consistentes e reprodutíveis, medidas objetivas de desfecho. Igualmente preocupante é a necessidade de melhor caracterizar as crianças matriculadas em ensaios, a fim de determinar as melhores estratégias para as crianças ao longo de todo o espectro. Será que o DSM-V tornar o processo de categorização de crianças mais claro?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Honestamente, eu não acho que o DSM-V vai para simplificar pesquisa de tratamento. Eu acho que o DSM-V é um passo importante para a frente, mas o que realmente melhora a pesquisa de tratamento é o uso de diagnóstico muito cuidadoso e categorização dos participantes do estudo individuais. Uma das coisas que já aconteceram, e não apenas na área do autismo, mas em toda a literatura médica e tratamento é que um único estudo vai mostrar resultados muito esperançosos, e as pessoas vão concluir que o tratamento funciona e não precisa ser estudado novamente em que mesma maneira. No entanto, precisamos de replicação e, portanto, os estudos individuais que são bastante esperançoso não nos levam a evidências claras que um tratamento funciona de forma consistente, não apenas em um único estudo, mas entre as equipes de tratamento, sites e grupos de pacientes. Isso é preocupante e parte do que aconteceu com a literatura de intervenção comportamental intensiva e precoce. As pessoas vêm para o encerramento prematuro.Isto é semelhante ao que aconteceu com os transplantes de células-tronco de câncer de mama. Muitas mulheres, inclusive minha mãe, foram submetidos a transplantes de células-tronco para o pensamento câncer de mama que isso funcionou. Isso ocorre porque bem-intencionados médicos e famílias que procuram ajuda pensei que isso ia fazer a diferença. Isto conduziu a incorporação desta terapia em uso generalizado antes de ter sido completamente estudado.
Alguns dos estudos que estão sendo realizados no autismo agora estão a afinar o que achamos que já funciona. Nós não estamos prontos para isso ainda. Precisamos voltar e estudar mais cuidadosamente se algum desses tratamentos funcionam e que beneficiam crianças. Encontrar agências querem financiar coisas novas, e que faz sentido. Apesar de acreditarmos que o tratamento atual é insuficiente, precisamos ter cuidado para financiar a replicação dos resultados melhores que estão lá fora.
Medscape: Em sua prática, o que você oferecer essas famílias como primeiras opções?Dr. Veenstra-VanderWeele: É muito dependente da criança e sintomas específicos da criança. Para a média das crianças com TEA, que é menos de 5 anos de idade, eu provavelmente iria perseguir intervenção comportamental intensiva precoce para o melhor de minha capacidade. Também gostaria de prosseguir o tratamento específico de qualquer problema de fala que a criança pode ter para melhorar a comunicação com a palavra falada ou a utilização de estratégias de comunicação alternativas, tais como cartões de imagem ou um sistema de comunicação baseado em computador. Há um monte de opções lá fora. Eu acho que a melhor abordagem é tratar das dificuldades específicas, sabendo que os dados não são fortes o suficiente para ser totalmente confiante. As intervenções devem ser escolhidos de que têm a melhor evidência de benefício e menos chance de dano.
A melhor coisa que uma família pode fazer é encontrar um médico e / ou um psicólogo para trabalhar com quem vai explicar os dados e os benefícios e riscos potenciais de cada um dos tratamentos. Isso permite que as famílias fazem julgamentos para si com a orientação de um médico, informado e responsável. Eu acho que isso é o que as famílias estão procurando em um médico: alguém que conhece os dados e compartilha os dados com as famílias.Medscape: Você tem alguma idéia de conclusão para os leitores sobre os cuidados dessa população crescente de crianças?
Dr. Veenstra-VanderWeele: Um dos pontos importantes para sair desta pesquisa é o reconhecimento de que os dados não são assim tão forte para a maioria dos tratamentos. Se uma família com uma criança com ASD é ver um médico que promete que um tratamento que vai fazer um enorme impacto, impedindo o casal de achados específicos que abrangidos pelo estudo, que é médico overpromising. A família precisa ter muito cuidado para encontrar alguém que esteja disposto a rever os dados reais por trás de diferentes tratamentos.Há uma série de bem-intencionados médicos por aí que são guiados por seus corações e nem sempre pelos dados. Muitos deles são pessoas muito boas. No entanto, se os familiares estão tentando tomar uma decisão sobre o que fazer para seu filho, eles merecem saber os dados, não apenas espero que o atrás de uma recomendação.
fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/741724_2
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