Caracterização das PEA

 

     Actualmente, não se fala em autismo, mas sim em Perturbações do Espectro Autista, devido à enorme variabilidade de características apresentadas pelos sujeitos que eram, somente, designados de autistas. Assim, as PEA são encaradas como uma constelação de perturbações do neuro-desenvolvimento que apresentam um conjunto de características comuns. Estas perturbações manifestam-se, com maior ou menor intensidade, através de dificuldades muito específicas, nomeadamente, nas áreas da interacção social, comunicação e interesses, associadas a dificuldades no aproveitamento da imaginação, em aceitar alterações de rotinas e à exibição de comportamentos estereotipados e restritos. Estas perturbações implicam um défice na flexibilidade de pensamento e uma especificidade no modo de aprender, comprometendo, particularmente, o contacto e a comunicação do indivíduo com o meio.

     Reconhecer esta variabilidade de combinações é fundamental para compreender as pessoas com autismo e as diferentes necessidades individuais. Não obstante estes indivíduos manifestarem um conjunto de sintomas que permitem realizar um diagnóstico clínico, não existem duas pessoas afectadas da mesma forma e por isso podem ser muito diferentes entre si, não constituindo um grupo homogéneo.

Presentemente, as Perturbações do Espectro Autista englobam:

 

     Perturbação Autística

     O autismo é uma alteração invasiva do desenvolvimento e compreende uma tríade comportamental: deficits qualitativos na interacção social, na comunicação e repertório restrito de comportamentos, actividades e interesses. As manifestações variam muito consoante o nível de desenvolvimento e idade cronológica da criança.

     O ser humano possui uma predisposição inata para a interacção social, por exemplo, desde muito cedo a coreografia social mutuamente reforçada entre a criança e o cuidador inicia o desenvolvimento das habilidades sociais cognitivas, de comunicação e simbólicas.

     Para bebés e crianças com autismo a face humana possui pouco interesse. Estes apresentam notórias dificuldades no que se refere a relações sociais, tanto com adultos como com os seus pares.

     São observáveis distúrbios a nível da atenção, apego e outras particularidades da interacção social. Jogos habituais de imitação que decorrem durante a infância não são aliciantes para estas crianças. Estas podem ainda despender tempo descomedido explorando o ambiente inanimado quando estimuladas pela fala produzida pelos demais que se encontram próximos destas crianças.

     As habilidades lúdicas, além da exploração sensorial dos brinquedos, podem estar completamente ausentes.

     Podemos encontrar três maneiras distintas, por parte destas crianças, para lidar com as dificuldades na interacção, que vão desde a criança fechada e alheada do que a rodeia, passando pela criança que responde a uma interacção social, embora se possa revelar incapaz de iniciá-la, até à criança activa, mas imprevisível, que procura relacionar-se, contudo, fá-lo de uma forma desajeitada dado a sua inexperiência em termos de relacionamento social. 

     Os autistas apercebem-se das suas próprias emoções, no entanto, não conseguem interpretá-las; assim, a percepção dos sentimentos e das respostas dos que o rodeiam está igualmente afectada.

     Os défices no brincar podem incluir falha no desenvolvimento de padrões usuais de desempenho de papéis, ou no jogo simbólico. A criança autista pode explorar aspectos não funcionais dos brinquedos ou usar determinadas partes do mesmo para a auto-estimulação.

     Atrasos na aquisição da linguagem são as reclamações mais frequentemente efectuadas pelos pais. Contudo, o problema do autismo reporta-se mais à comunicação do que propriamente à linguagem em si.

       Os padrões usuais de aquisição da linguagem (brincar com os sons e balbuciar, por exemplo) podem estar ausentes ou ser raros. Bebés e crianças com autismo podem pegar na mão dos pais e guia-los s até ao objecto desejado, sem fazer contacto visual, como se estivessem a obter o objecto através da mão e não pela pessoa.

     Nestas crianças não existe motivação aparente em estabelecer comunicação ou tentar usar a comunicação não verbal.

      Quando as crianças com autismo começam a falar, a sua linguagem é notória de várias formas. Podem repetir o que lhes é dito (ecolália imediata) ou o que é ouvido, por exemplo, através da televisão (ecolália tardia). Pode haver omissão de pronomes no seu discurso, podendo referir-se a si mesmo como “tu”, “ele” ou ela”, ou pelo seu nome, imitando o modo como ouvem os outros tratá-las.

      Estas crianças fazem uma compreensão literal do discurso, por isso o humor e o sarcasmo podem ser uma fonte de confusão, na medida em que estas podem não conseguir apreciar a intencionalidade da comunicação do falante, resultando numa interpretação literal do discurso.

      Em geral, a entoação da voz é apagada ou monótona e os demais aspectos comunicativos da voz, ênfase, altura, volume e ritmo ou expressões, são idiossincráticos e pobremente modulados.

      Os autistas (nomeadamente as crianças) não conseguem compensar eficazmente a linguagem falada através de outros modos de comunicação, isto é, os gestos que auxiliam o discurso são limitados e nunca recorrem a simbolismos, e a sua comunicação é imprevisível, difícil e utiliza expressões únicas. Além de terem dificuldades nos aspectos linguísticos da gramática e da semântica, o tratamento da informação está alterado, o que faz com que a compreensão e o significado das coisas seja diferente, ou seja, há uma incapacidade notória dos mecanismos de execução. Por isso, o seguimento das instruções, e, consequentemente, a aprendizagem (incluindo a sequenciação), (principalmente se forem dadas fora do contexto familiar e/ou não acompanhadas de indicadores visuais, como os gestos) estão dificultados.

      Estas crianças aprendem mais facilmente decorando, sendo-lhes muito difícil generalizar o que aprenderam.

      As crianças que padecem de um autismo clássico possuem um repertório restrito de comportamentos, actividades e interesses.

      Esta característica reflecte-se na exibição de comportamentos estereotipados repetitivos (andar nas pontas dos pés, estalar os dedos, balançar o corpo e outros maneirismos) e, em algumas crianças, numa reacção exagerada face a qualquer alteração da rotina. Uma tentativa de alterar a sequência de algumas actividades pode deparar-se com um terrível sofrimento por parte destas crianças, por exemplo.

      A criança com autismo pode desenvolver ainda um interesse exagerado e obsessivo por uma actividade repetitiva. Objectos que produzam movimento, sobretudo repetitivos (máquina de lavar roupa, ventoinhas, pêndulos, hélices de aviões, entre outros), luzes, objectos brilhantes (luzes intermitentes, rotativos de ambulâncias, etc), números e ordenações numéricas (horários, mapas, tabuadas, fórmulas químicas…), desenhos e símbolos gráficos repetitivos, enciclopédias, jogos electrónicos, máquinas de calcular, relógios, determinados temas (marcas de carros, abelhas, trajectos de autocarros, estações de comboios, temas históricos…), entre outras, são algumas actividades às quais os autista dão grande relevância.

 

Perturbação de Asperger

     Crianças com Síndrome de Asperger são usualmente caracterizadas por um défice de empatia.

      O contacto ocular encontra-se afectado e é caracterizado por ser evitante, fugaz, escasso, pouco intenso ou apresentar uma fixação excessiva no interlocutor. É traduzido, pelos familiares, por “não olha para os outros ou desvia o olhar”.

      Os gestos bizarros, peculiares ou estranhos são notórios em crianças que padecem desta síndrome. Apresentam frequentemente tiques ou mímicas faciais agrestes, a expressão facial é pobre e, por vezes, aproximam-se demasiado do interlocutor. Menos frequente, mas não ausente, é o facto de estas crianças andarem aos encontrões às pessoas e aos móveis.

      É ainda evidente a inabilidade destas crianças no relacionamento com os pares. Por vezes, há mesmo uma falta de desejo para interagir e fazer amizades. Manifestam boa intencionalidade comunicativa, mas não conseguem manter ou gerir adequadamente as relações. Têm dificuldade em entender as “deixas sociais” e os sentimentos dos outros e, por isso mesmo podem não valorizar sinais de desagrado, impaciência, irritação, tristeza, alegria e aprovação dos interlocutores.

      Estas crianças isolam-se frequentemente. Muitas vezes, embora sintam vontade, não participam activamente em jogos, desportos ou brincadeiras colectivas. Preferem assumir um papel passivo de observador. Geralmente, não gostam de jogos de competição.

      Não têm um amigo especial, nem grandes amigos, ou têm um grupo bastante restrito de amizades. São, na sua maioria, indiferentes às influências dos colegas (jogos, moda…) e nunca levam objectos para troca com os outros pares. É frequente vermos estas crianças brincar com crianças mais velhas ou mais novas, uma vez que não gostam de estar ou brincar com crianças da mesma faixa etária.

      Estas crianças sofrem muitas vezes discriminação por parte dos pares, porque gostam de impor regras nos jogos bastante peculiares, não convencionais, o que resulta num afastamento e desprezo por parte das outras crianças.

      Têm uma enorme dificuldade em interiorizar regras sociais, sendo por vezes bastante inconvenientes (são descritos comportamentos excêntricos, extravagantes ou peculiares na sala de aula, recreio, lojas, restaurantes, etc). Contudo, uma vez aprendidas, estas regras sociais são cumpridas com rigidez exagerada.

      O contacto físico é outro problema para estas crianças. Apresentam, com frequência um relacionamento mais distante com as pessoas que lhes estão mais próximas. Em alguns casos, de uma forma espontânea não gostam, ou não querem, brincar com os adultos. Apresentam um comportamento social e emocional inapropriado, sendo que manifestam dificuldades na expressão de emoções, não mostrando, de forma nítida, sentimentos como a alegria, a tristeza, a irritação…

      Estas crianças interessam-se por actividades e/ou objectos idênticos aos da criança que padece de um autismo clássico.

      Antes dos cinco anos é notório, na maioria dos casos, um fascínio incontrolável por folhear livros e revistas, um determinado vídeo, anúncios de televisão e um interesse intenso numa história particular e actividades repetitivas, como abrir e fechar portas de forma ritmada.

      As rotinas e rituais rígidos são característicos destas crianças: sentar-se sempre no mesmo sitio, colocar o casaco no mesmo cabide, tomar banho a determinada hora ou dia, mudar o pijama no mesmo dia da semana, ir sempre pelo mesmo caminho para a escola, dar uma determinada ordem aos objectos escolares, alinhar determinado brinquedo antes de ir para a cama, entre outros. É frequente nutrirem muita ansiedade quando sentem que se avizinha uma grande mudança.

As estereotipias motoras são manifestações muito comuns. Abanar as mãos, andar nas pontas dos pés, andar á roda, correr em círculo ou/e sem sentido, balanceamento, maneirismos com os dedos, tapar as orelhas com as mãos, enrolar os próprios cabelos, imitar as vozes de animais, de desenhos animados ou de máquinas são alguns dos movimentos ou sons repetidos e rítmicos que estas crianças apresentam.

      Contudo, em contraste com o Autismo Clássico estas crianças apresentam uma maior facilidade ao nível da expressão verbal e melhor função cognitiva. Assim, o desenvolvimento linguístico não apresenta um atraso significativo, num grande número de casos com Síndrome de Asperger. É frequentemente referido um aparecimento tardio da linguagem, contudo por volta dos cinco anos não se verifica um grande desvio em relação à normalidade. A linguagem semântico-pragmática encontra-se afectada, logo estas crianças têm conversas sem nexo, nem sentido, completamente desajustadas dos temas evocados. Manifestam dificuldades na compreensão verbal e uma utilização tardia, ou não utilização, de pronomes pessoais. Recorrem a um discurso repetitivo e fazem uma interpretação literal das frases e das expressões idiomáticas. Por este facto eles nunca conseguem perceber o verdadeiro sentido de frases como: “ter o rei na barriga”, “o rei vai nu”, “os olhos também comem”, entre outras.

Perturbação de Rett

 

     Verifica-se um desenvolvimento normal, nos primeiros meses de vida, no entanto, por volta dos 6-18 meses de idade, começam a aparecer os primeiros sinais clínicos associados à perda de aquisições motoras e cognitivas adquiridas anteriormente. O quadro clínico que está mais presente nas crianças com Síndrome de Rett está relacionado com a desaceleração do crescimento craniano, perda da fala e das competências motoras adquiridas, particularmente, do movimento activo da mão, desenvolvendo movimentos estereotipados das mesmas e atraso mental. As crianças podem, ainda, desenvolver irregularidades respiratórias, ataxia e convulsões.

      A Síndrome de Rett é uma doença progressiva de origem genética associada, na maioria dos casos, com a mutação do gene MECP2; atinge, quase exclusivamente, crianças do sexo feminino, sendo estas designadas como “Meninas Rett”.

      O padrão de regressão desta Síndrome tem o seu início antes dos quatro anos de idade, habitualmente durante o 1º ou 2º ano de vida e a perda de aptidões é persistente e progressiva. Os estudos da sua cronologia evolutiva sugerem a existência de quatro fases diferenciadas: a primeira fase, entre os 6 e os 18 meses ou entre os 5 e os 24 meses; a segunda fase, entre o 1 e os 3 anos ou entre os 2 e os 5 anos; a terceira fase, entre os 2 e os 10 anos ou entre os 5 e 10 anos; a quarta fase, a partir dos 10 anos (Hagberg & Witt-Engerstrom, 1990).

  A primeira fase caracteriza-se por uma estagnação do desenvolvimento e desaceleração do perímetro cefálico, hipotonia, pequena capacidade para gatinhar e uma tendência crescente para o isolamento social e uma indiferença ao jogo.

      A segunda fase é notória uma rápida regressão psicomotora, com a presença de choro sem motivo aparente e períodos de extrema irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos movimentos estereotipados das mãos, com subsquente perda da função práxica e falta de firmeza no andar (marcha com base larga, com as pernas rígidas e às vezes caminhar nas pontas dos pés). Distúrbios do sono e dificuldades respiratórias são comuns nesta fase.

      A terceira fase denomina-se como pseudo-estacionária, no qual ocorre uma pequena melhoria de alguns sinais e sintomas, particularmente da interacção social e regressão dos comportamentos autistas. Os distúrbios motores são evidentes, com presença de ataxia, apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo. Neste período são relatadas crises de perda de fôlego, aerofagia e expulsão forçada de ar e saliva.

      A quarta e última fase é caracterizada por uma deterioração motora progressiva, atrofia muscular e rigidez, atetose, distonia e perturbação do sistema motor periférico, compromisso significativo da capacidade de marcha e da fala, défice cognitivo grave e, nalguns casos, fenómenos de “quase-demência”.

      A fala está sempre muito comprometida e, muitas vezes, totalmente ausente. Algumas crianças chegam a falar, contudo à medida que a deterioração avança esta capacidade vai sendo gradualmente perdida. Uma ínfima minoria destas crianças aprende alguns vocábulos isolados.

Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância

 

     Também conhecida como Síndrome de Heller, a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância, é uma condição muito rara que atinge, sobretudo, o sexo masculino, geralmente associada a causa orgânica. Corresponde a uma evidente e bem comprovada regressão em diversas áreas do funcionamento psicomotor, antecedida por um período, nunca inferior a dois anos, do desenvolvimento aparentemente convencional. Depois dos primeiros dois anos de vida (sempre antes dos dez anos), são verificadas perdas significativas de competências psicomotoras adquiridas. A regressão deve ser notada em pelo menos duas das seguintes áreas:

 

- Linguagem expressiva ou compreensiva

- Comportamento social ou adaptativo

- Controlo do intestino ou bexiga

- Capacidade de brincar

- Capacidades motoras

     Estabelecida a regressão, estas crianças apresentam alterações comportamentais muito semelhantes às verificadas no autismo (como se tratasse de um autismo com inicio tardio).

  

Perturbação Global do Desenvolvimento SOE

     Refere-se a uma colecção de características semelhantes à Perturbação Autística mas que podem não ser tão graves ou extensivas. São Perturbações caracterizadas por alguns dos critérios do DSM-IV para o autismo clássico, mas não todos.

2- Modulação Sensorial

     As crianças com perturbações do desenvolvimento como as perturbações do espectro do autismo têm modos diferentes de responder aos estímulos sensoriais: visuais, auditivos, tácteis e proprioceptivos (relacionados com a informação sobre a posição do corpo).

     Aliás, como realça Dunn et al (2004), tem sido reconhecido que as crianças com autismo manifestam problemas de integração sensorial que incluem: dificuldades a nível táctil e da auto-regulação, problemas perceptivos e na motricidade fina e muita sensibilidade oral.

     Foi efectuado um estudo em que se verificaram diferenças no processamento de informação sensorial entre as crianças com autismo e as crianças ditas normais (Ermer e Dunn, 1998). De facto, as primeiras mostravam uma baixa incidência de comportamentos de procura sensorial, elevada sensibilidade oral e comportamentos de desatenção/distractibilidade bem como dificuldades ao nível de motricidade fina e perceptivos.

     Dunn (2001, 2007) desenvolveu um modelo em que define padrões de processamento sensorial (modo como o sistema nervoso lida com a informação sensorial). Este modelo assenta em 3 ideias básicas:

         -Limiares neurológicos: ponto a partir do qual a informação sensorial que chega é suficiente para activar a célula ou sistema nervoso. Uma pessoa pode ter um limiar baixo (respondendo frequentemente aos estímulos, mesmos os mais fracos) ou, pelo contrário, um limiar elevado (precisa de estímulos fortes para responder);

        -Estratégias de auto-regulação: estratégias para responder à informação sensorial. Podem ser passivas (a pessoa reage aos estímulos) ou activas (a pessoa tem acções para controlar a quantidade e tipo de informação que lhe chega).

        -Interacção entre ambos.

     A interacção entre os limiares e as estratégias de auto-regulação dá origem a 4 padrões de processamento:

Limiares/ reactividade	Estratégias de auto-regulação/resposta
	Passivas	Activas
Elevado	Baixo registo	Procura sensorial
Baixo	Hipersensibilidade	Rejeição sensorial

     Cada padrão manifesta uma relação particular entre os limiares e as estratégias de auto-regulação. Ninguém se caracteriza por um único padrão. Podemos ter diferentes respostas de acordo com o sistema envolvido.

     Em crianças com PEA existe um padrão combinado de baixo registo e rejeição. Com este padrão, as crianças podem falhar em detectar os estímulos (devido ao elevado limiar apenas registam estímulos fortes) e numa fase inicial não procuram informação para compensar essas possíveis perdas. No entanto, quando o estímulo sensorial é suficientemente forte para notarem, eles rapidamente adoptam comportamentos de evitamento da situação (demonstrando rejeição) (Dunn, 2007).

     Como o processamento sensorial é um processo essencial para uma adequada resposta aos estímulos e assim um apropriado desempenho nas actividades e ocupações, as crianças com PEA que têm dificuldade em processar as sensações, vão apresentar limitações ao nível do desempenho ocupacional e funcionalidade. As respostas que adoptaram para responder aos estímulos como comportamentos repetitivos e estereotipados, auto-estimulação e por vezes auto-agressão acentuam muitas vezes essas limitações. A criança vai ter então dificuldades em ter respostas adaptativas, o que pode comprometer o seu desenvolvimento.